L’algodystrophie (AGD)

L’algodystrophie, est une affection articulaire qui reste encore bien mystérieuse.

Le point sur l’algodystrophie de l’adulte

Une douleur persistante ou une articulation qui reste rouge après une fracture, des sueurs abondantes ou un refroidissement de la peau autour d’un genou après une intervention ? Il n’en faut pas beaucoup plus pour évoquer l’algodystrophie, une affection articulaire qui reste encore bien mystérieuse. Le point en 15 questions-réponses.

Suite à un abondant courrier de lectrices et de lecteurs handicapés par une algodystrophie, Belle-Santé a décidé de consacrer un dossier complet à cette pathologie invalidante qui peut survenir à tout moment chez chacun d’entre nous.

C’est quoi exactement ?

L’algodystrophie, ou AGD, est une affection articulaire d’origine encore mystérieuse qui se manifeste dans les suites d’une intervention chirurgicale sur l’articulation concernée ou à distance (thorax, vasculaire…) ou d’un traumatisme dans les deux mois qui précèdent (50 % des cas), qu’il s’agisse d’une fracture (2 % des fractures se soldent par une AGD), d’une entorse ou d’une luxation, d’une simple contusion ou encore de la pose d’un plâtre trop serré. Certains incriminent la survenue d’une AGD après infiltration de cortisone. L’atteinte touche tous les tissus à proximité de l’articulation, mais pas le cartilage, qui n’est ni innervé ni vascularisé. D’autres situations peuvent s’accompagner d’une AGD de la hanche : par exemple, lors de la grossesse, pendant le troisième trimestre ou après l’accouchement. Dans 30 % des cas, enfin, on ne retrouve aucune cause à l’AGD : aucun facteur déclenchant n’est retrouvé. La maladie survient sans crier gare.

Par quel mécanisme ?

C’est encore un grand point d’interrogation, même si plusieurs hypothèses sont avancées. Parmi elles, un possible « dérèglement fonctionnel vasomoteur locorégional » d’origine nerveuse et plus particulièrement « sympathique » (1). Le phénomène initial semble être l’agression que va subir ce système nerveux si particulier. La réaction est alors intense et disproportionnée par rapport à « l’attaque », concernant surtout l’appareil vasculaire ainsi que les minuscules vaisseaux irriguant les nerfs. Ce dérèglement est réversible s’il est pris à temps. En fait, le signal douloureux serait amplifié dans la moelle épinière. En schématisant, la douleur au niveau de l’articulation concernée serait à l’origine de l’algodystrophie. Les neurones sortant de la moelle et destinés à innerver l’articulation seraient fortement stimulés par ce signal et libéreraient des substances « excitantes » au pourtour de l’articulation, substances qu’on appelle les neuromédiateurs. Parmi eux, des catécholamines, ainsi que la fameuse « Substance P », l’hormone de la douleur. Signalons toutefois que cette théorie séduisante, et longtemps admise, commence à être remise en cause par de nombreuses observations.

(1) Avec le système parasympathique, le système sympathique est l’autre grand système neurologique innervant les viscères, les vaisseaux, le coeur, etc.

Qui peut être concerné ?

Chacun d’entre nous peut l’être un jour ou l’autre car, comme on l’a vu, dans 30 % des cas, il n’y a aucun facteur déclenchant! L’AGD touche les adultes des deux sexes, avec une légère prédominance féminine, ainsi que les enfants et les personnes âgées.

Y a-t-il des facteurs de prédisposition ?

Oui. Attention à l’hypertriglycéridémie (trop de triglycérides sanguins), présente dans 30 à 40 % des formes traumatiques. En revanche, on a longtemps cru que l’anxiété ou un syndrome dépressif exposaient à l’AGD. Il semble plutôt qu’ils en soient tout simplement la conséquence et non la cause. De son côté, le stress semble être un facteur favorisant.

Quelles articulations ?

En théorie, toutes les articulations peuvent être touchées. En pratique, ce sont surtout les pieds, les genoux, les poignets, les épaules et les mains qui sont concernés. L’AGD du coude est rare.

Quand l’évoquer ?

Il faut systématiquement évoquer une AGD (et interroger son médecin dans ce sens !) devant un traumatisme qui reste anormalement douloureux trop longtemps ou encore lorsqu’une douleur spontanée apparaît, à distance du traumatisme ou au cours d’une rééducation, et ce sans raison apparente : une douleur pareille à une tension, l’impression d’un os que l’on coupe, ou encore des brûlures. La douleur est souvent nocturne, et s’accentue à la mobilisation de l’articulation, à sa palpation ou au simple toucher (2). Ailleurs, c’est une douleur sous un plâtre qui doit mettre la puce à l’oreille, sachant qu’une phlébite, une compression ou une irritation de la peau s’avèrent également possibles et se manifestent elles aussi par une douleur. Il arrive même qu’une douleur survienne sur l’articulation alors que le traumatisme initial, qui a eu lieu plusieurs semaines auparavant, a été oublié !

Point clé : il n’y a jamais de fièvre dans l’AGD !

(2) Allodynie, hyperesthésie.

Quels sont les autres signes ?

L’AGD évolue classiquement par trois phases successives, plus ou moins prononcées selon les cas (il est possible parfois que l’AGD « saute » la première phase) :

1. La phase dite « chaude », qui correspond aux premiers signes de la maladie, quelques semaines (de 2 à 12 semaines !) après le traumatisme initial ou le facteur déclenchant. Il s’agit d’une douleur et d’une inflammation : l’articulation est rouge, chaude, douloureuse et gonflée par un œdème. Ces signes traduisent ce fameux dérèglement vasomoteur où la vascularisation et l’innervation de l’articulation vont être perturbées. Il est vrai que ces signes ne sont pas spécifiques de l’AGD, mais peuvent correspondre à de nombreuses autres complications (surinfection, persistance de l’œdème, etc.) ainsi qu’à des rhumatismes inflammatoires ou à une crise de goutte. L’articulation paraît raide. L’impotence générale de l’articulation conditionne le handicap.
   Point clé : on note souvent une augmentation de la sudation (3) au niveau de la peau qui devient luisante. Au niveau de la main surtout. Un signe très évocateur d’AGD en présence des signes précédents. Plus rarement, mais encore plus évocateur, on observe une augmentation de la pilosité locale.

2. La phase dite « froide », qui succède habituellement à la phase chaude (4), correspond à « l’endormissement » de l’articulation qui va se « fibroser » progressivement. La peau est froide, paraît dépilée, fine et atrophique. La mobilité de l’articulation est diminuée. La douleur, qui s’est atténuée, persiste lors de la mobilisation articulaire.
   Point clé : il n’y a plus d’œdème, mais l’articulation reste douloureuse et prend une couleur cyanotique, autrement dit bleutée.

3. La phase dite « séquellaire » (5), où l’on observe une rétraction des parties molles (peau, muscles ou tendons autour de l’articulation).

(3) Les médecins parlent de troubles vasomoteurs.
(4) Plus rarement, l’AGD commence d’emblée par la phase froide.
(5) Ou phase « scléro-atrophique ».

Que donnent les examens biologiques ?

Rien ou presque. Bien que l’articulation paraisse inflammatoire, le bilan biologique à la recherche d’une inflammation est normal. En clair, la vitesse de sédimentation (VS) et la CRP, deux « marqueurs » inflammatoires sanguins, sont normales.

Et les radios ?

Là encore, les signes radiographiques sont absents, au début de la maladie en tout cas, sauf à montrer bien entendu une cause possible d’AGD (fracture, fissure…). La radiographie de l’articulation n’apporte donc aucun renseignement au début de l’évolution. Au bout de 4 semaines en moyenne après le début des premiers signes cliniques, la radio va commencer à montrer des signes de déminéralisation. Chose importante pour le diagnostic, la radio montre toujours l’absence d’atteinte cartilagineuse.

La ponction articulaire est-elle utile ?

Non, si l’on est sûr qu’il s’agit bien d’une AGD. Le liquide qui pourrait être prélevé dans l’articulation s’avérera normal, ne révélant pas une origine inflammatoire ou bien microcristalline, comme dans la goutte par exemple. En d’autres termes, la ponction articulaire est inutile si l’on suspecte une AGD, mais peut s’avérer utile si l’on redoute un rhumatisme, au vu par exemple d’un examen sanguin perturbé. La ponction de l’articulation devient un examen d’élimination d’autres pathologies semblables à l’algodystrophie.

Alors, comment faire le diagnostic ?

Par une scintigraphie osseuse ! Le marqueur radioactif, du technetium 99m, va se condenser dès les premiers jours sur l’articulation concernée, donc bien avant que la radiographie ne soit « parlante ». On parle d’hyperfixation locorégionale, qui traduit tout simplement l’activation du débit artériel. L’IRM, elle, va montrer des signes spécifiques de l’AGD en regard de l’articulation.

Quand et comment soigner l’AGD ?

Mieux vaut traiter le plus vite possible. C’ est-à-dire avant le stade des séquelles, d’où l’intérêt de la repérer précocement. De multiples approches thérapeutiques existent qui peuvent et doivent s’associer. La prise en charge adéquate ne peut se résumer au seul médecin traitant. Elle est donc nécessairement pluridisciplinaire, associant bien entendu le médecin traitant, mais aussi le kinésithérapeute, le rhumatologue, le médecin rééducateur et le psychologue.

Le traitement doit s’appliquer aux trois temps de l’AGD. En matière d’AGD, il faut tout essayer, car chaque moyen utilisé peut agir sur l’une des composantes de la maladie :

1. 1 – Mettre l’articulation au repos dès l’apparition d’une douleur. En effet, l’exacerbation de la douleur peut précipiter les choses. Il faut donc se servir le moins possible de l’articulation (les mouvements doivent être indolores), quitte à surélever le pied par exemple ou à porter une écharpe s’il s’agit du bras. On peut envisager ultérieurement une rééducation douce, en piscine par exemple. Des massages lymphatiques peuvent être utiles.
   Le truc : s’il s’agit d’une AGD de la cheville, d’un genou ou de la hanche, pensez à l’utilisation de cannes anglaises dans un premier temps.

2. Calmer les douleurs en phase chaude, avec du paracétamol, en association avec du dextropropoxyphène, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et parfois des dérivés morphiniques. S’il s’agit du membre inférieur, pensez à supprimer le contact de l’articulation avec le drap qui irrite et entretient le phénomène douloureux. Un arceau fera l’affaire.
   Le truc : faites des bains écossais en alternant eau chaude (30°C) et eau froide (10°C).

3. Rééduquer et masser l’articulation, tout en respectant le principe de la non-douleur : la rééducation ne doit pas faire mal, au risque d’activer ce fameux réflexe nerveux sympathique. Elle peut être effectuée également au stade de rétraction.
   Le truc : chez le kiné, n’hésitez pas à refuser une rééducation douloureuse, notamment dans les suites d’une fracture du poignet !

4. Recourir à des médicaments bien particuliers, tels que la calcitonine (par voie sous-cutanée ou intramusculaire) ou les biphosphonates. En phase chaude, surtout dans les trois premières semaines, et en phase froide, les résultats sont bien meilleurs, de l’ordre de 70 % d’efficacité. Il ne faut donc pas retarder cette thérapie. Ses effets secondaires en limitent l’utilisation (nausées, vomissements…). D’autres médecins utilisent la griséofulvine ou les bêtabloquants. Des thérapies qui paraissent moins efficaces toutefois. Certains praticiens font des injections à proximité des racines nerveuses (« blocs ganglionnaires ») ou dans les vaisseaux (« blocs veineux »). Enfin, des spécialistes utilisent la stimulation électrique de la moelle épinière pour calmer les douleurs (une électrode est posée sur la racine nerveuse innervant la zone douloureuse). Une technique encore en période d’évaluation, dont on sait cependant qu’elle n’améliore pas l’état fonctionnel.

5. Se préoccuper du psychisme. En effet, qui dit douleur et impotence dit souvent dépression et anxiété au bout d’un moment. D’où l’intérêt d’un soutien psychologique.

6. Être hospitalisé peut être envisagé en phase chaude si l’AGD concerne l’ensemble d’un membre (hanche-genou-pied, épaule-poignet-main) ou lorsque la calcitonine n’est pas efficace au domicile.

Comment évolue-t-elle dans le temps ?

Bien, si elle est prise à temps. L’amélioration est lente, il faut donc être patient et ne pas vouloir se servir de son articulation trop vite. Attention par exemple à la fracture de fatigue, sur un os de la jambe mis trop longtemps au repos et déminéralisé ! Le pronostic de l’AGD paraît meilleur pour les membres inférieurs. D’une façon générale, la reprise d’une vie presque normale se fait 3 à 18 mois en moyenne après le début de l’AGD.

Membre supérieur : 2 à 3 ans d’évolution en moyenne. Les séquelles sont fréquentes. Les AGD touchant simultanément l’épaule, le poignet et la main sont de mauvais pronostic. Ce sont les syndromes dits « épaule-main », qu’on observe parfois après des troubles cardiaques (5 % des infarctus du myocarde s’accompagnent d’une AGD) ou après une hémiplégie.

Membre inférieur : 1 an d’évolution en moyenne. Le pied guérit en moins d’un an, le genou, en 6 à 8 mois (souvent sans séquelle) et la hanche, en 4 à 6 mois. Dans ce dernier cas, il faut se méfier d’une fracture du col du fémur spontanée lors de la marche.

En définitive, guérit-on de l’AGD ?

Oui ! La guérison sans séquelle est de mise dans 90 % des cas environ. Dans les 10 % restants, il y a des séquelles rétractives et des douleurs résiduelles.

Peut-on prévenir cette maladie ?

Oui et non. Il n’existe aucun médicament qui soit préventif. On sait toutefois que souffrir après un traumatisme accentue les risques d’apparition d’une AGD. Les antalgiques prennent alors toute leur importance. Il en est de même de la durée d’immobilisation. Les médecins recommandent une rééducation douce et adaptée.

Le truc : selon des études récentes, la prise de Vitamine C à raison de 500 mg/j pendant 50 jours diminuerait l’incidence des AGD, notamment chez ceux victimes d’une fracture du poignet immobilisée par un plâtre.

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• Belle-Santé n° 86